近日，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（以下簡稱《意見》）。6月9日，國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會，邀請國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝，以及公安部刑事偵查局、國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司相關(guān)負責人對《意見》進行解讀，并介紹了貫徹落實《意見》的有關(guān)情況。
多措并舉，解決醫(yī)保監(jiān)管面臨的突出難點問題
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。顏清輝表示，國家醫(yī)保局成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，始終把加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為首要任務，積極擔當、主動作為，連續(xù)5年推進日常監(jiān)管全覆蓋，連續(xù)5年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續(xù)開展國家醫(yī)保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。截至2023年4月，累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫(yī)保資金805億元。
“在取得成效的同時，我們也清醒地看到醫(yī)?；鸨O(jiān)管的形勢依然嚴峻復雜?！鳖伹遢x說，一是定點醫(yī)藥機構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織，監(jiān)管難度不斷加大。二是異地就醫(yī)結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。三是醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責任也有待進一步落實。
“針對現(xiàn)實中面臨的突出難點問題，《意見》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機?！鳖伹遢x表示，《意見》主要有以下幾個特點：
一是全面壓實各方責任，形成監(jiān)管合力。明確了醫(yī)?；鹗褂酶鱾€環(huán)節(jié)的監(jiān)管責任，包括醫(yī)保行政監(jiān)管責任、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責任、定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂米晕夜芾碇黧w責任、行業(yè)部門主管責任、地方政府屬地監(jiān)管責任。厘清了醫(yī)保基金使用和監(jiān)管各方的職責邊界，確保相關(guān)部門各司其職，充分發(fā)揮各方職能優(yōu)勢，推動形成齊抓共管的綜合治理格局。
二是堅持系統(tǒng)思維，推動構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系。全面總結(jié)5年來基金監(jiān)管的實踐經(jīng)驗，把現(xiàn)實中管用有效的措施明確下來，通過飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督等多種監(jiān)管方式，打好監(jiān)管組合拳，成體系地推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。
三是著眼長效機制建設(shè)，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。明確要進一步建立健全監(jiān)督管理機制、協(xié)同監(jiān)管機制、信用管理機制、異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管機制、重大事項處置機制等5項機制，有效破解各類監(jiān)管難題。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作量巨大，已積累行之有效的監(jiān)管經(jīng)驗
顏清輝表示，醫(yī)保基金監(jiān)管工作量是巨大的：要監(jiān)管的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店超過95萬家；目前全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺日均結(jié)算量約為1800萬人次，最高日結(jié)算量約為3476萬人次。國家醫(yī)保局不斷探索實踐，積累了一些行之有效的監(jiān)管經(jīng)驗。
一是點線面結(jié)合，推進飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。
“去年通過飛行檢查總結(jié)了一套管用的檢查辦法，摸清了骨科高值耗材欺詐騙保情況，實現(xiàn)了‘點上突破’。今年，我們就把骨科作為專項整治的重點內(nèi)容之一，利用這些檢查辦法，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行排查整治，促進整個骨科領(lǐng)域的全面規(guī)范。接下來，再轉(zhuǎn)入常態(tài)化日常監(jiān)管，并出臺全國統(tǒng)一的監(jiān)督檢查事項清單、檢查指南等，提升日常監(jiān)管的專業(yè)化、規(guī)范化水平?！鳖伹遢x表示，通過點線面結(jié)合，努力做到檢查一個、查透一個、規(guī)范一個，這樣成體系地推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作不斷走深走實。
二是現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結(jié)合，推動智能監(jiān)控常態(tài)化。醫(yī)?；鸨O(jiān)管對象多、難度大，監(jiān)管力量相對不足，現(xiàn)場檢查難以及時有效廣泛覆蓋，醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點難點問題的重要舉措之一。2022年，全國通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金達到38.5億元。
三是政府監(jiān)管和社會監(jiān)督相結(jié)合，推進社會監(jiān)督常態(tài)化。國家醫(yī)保局全面推進舉報獎勵制度的落實，2018年以來，僅國家醫(yī)保局就接到各類舉報投訴線索3.6萬余件，全國根據(jù)線索核查，共追回資金約17億元，全國累計兌現(xiàn)舉報獎勵資金約703萬元。
確保措施落地見效，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€
《意見》強調(diào)形成監(jiān)管合力，多年來，多部門協(xié)作，醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作取得顯著成效。國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉表示，今年的專項整治工作更加強化部門協(xié)同，進一步明確和細化了醫(yī)保、公安機關(guān)及衛(wèi)生健康部門的職責，并首次邀請了檢察機關(guān)和財政部門加入，五部門綜合監(jiān)管的態(tài)勢初步形成。公安部刑事偵查局負責人鄭翔表示，公安部門將按照加強醫(yī)保監(jiān)管常態(tài)化的要求，重拳打擊詐騙醫(yī)?；疬`法犯罪活動，加強事前、事中、事后的行刑銜接，堅決維護國家醫(yī)?；鸢踩?。
《意見》出臺，醫(yī)保部門有何新動作？
顏清輝表示，今年，國家醫(yī)保局將繼續(xù)壓實各方監(jiān)管責任，切實加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，綜合運用飛行檢查、專項整治等多種監(jiān)管手段，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊各類欺詐騙保的違法違規(guī)行為，堅決守住醫(yī)保基金安全底線。同時，還將從以下幾個方面進一步落實《意見》要求。
一是推進智能監(jiān)控做實做細。研究出臺《關(guān)于全面推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，在2023年底前實現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)，對全量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展全面智能審核，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，結(jié)合大數(shù)據(jù)應用試點工作，構(gòu)建事前提醒、事中預警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理的基金安全技術(shù)防線。
二是進一步強化依法行政。在系統(tǒng)總結(jié)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》貫徹落實情況的基礎(chǔ)上，研究條例的實施細則，增強可操作性，推動基金監(jiān)管執(zhí)法依據(jù)更健全，確保依法履職，維護基金安全。
三是用好醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合評價制度。緊緊圍繞《意見》確定的各項重點任務，進一步完善基金監(jiān)管綜合評價制度，壓緊壓實各級醫(yī)保部門基金監(jiān)管主體責任，促進構(gòu)建上下聯(lián)動、齊抓共管的監(jiān)管格局，有效發(fā)揮綜合評價的“指揮棒”作用。
四是加強政策宣傳。用好用活正反兩方面的典型，對違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬姆疵娴湫停獓绤枒吞?，及時公開曝光，發(fā)揮警示震懾作用；對合規(guī)使用醫(yī)保基金的先進典型，要加大正面宣傳，發(fā)揮正向激勵作用。
“加強醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為和醫(yī)療機構(gòu)的收費計費行為，是衛(wèi)生健康部門的重要職責?！眹倚l(wèi)生健康委醫(yī)政司負責人李大川表示，國家衛(wèi)生健康委將認真貫徹落實《意見》，通過持續(xù)提高醫(yī)療服務的規(guī)范化水平、加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控管理、加強教育培訓和激勵引導、完善監(jiān)測監(jiān)督管理體系等方面的工作，切實履行職責，同時積極配合醫(yī)保部門做好相關(guān)工作。
《 人民日報 》（ 2023年06月10日 04 版）